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血液肿瘤

 

 造血干细胞移植说明

骨髓移植末梢血和脐带血移植,总称为造血干细胞移植。

 

特点

以前主要骨髓进行移植的,所以一般都称为骨髓移植。现在除了骨髓以外,也使用末梢血和脐带血进行移植,因此总称为造血干细胞移植。再生不良性贫血是为了弥补正常血液的机能的干细胞移植手术,不过,白血病等恶性疾病,为了杜绝肿瘤细胞造血细胞而进行的移植。

 

以急性白血病为例,详细说明

报告称急性白血病发病时,合计会有1012个(1兆个)白血病细胞。

 

使用化疗法(抗癌剂组合)治疗时,使用的抗癌剂不仅仅对白细胞细胞有效,也会同时导致正常的造血细胞减少。正常造血细胞从治疗开始后的2 - 3周恢复。

 

另一方面,抗癌剂更强烈作用于白血病细胞,所以白血病细胞比正常造血细胞恢复的要更久。

看起来好像是得到了缓解,血液检查结果也暂时恢复正常状态时,实际整个身体还有109个(10亿个)的白血病细胞。不继续治疗的话,会马上复发。因此,缓解后也必须重复实施化疗法。


但是,如果过于强烈的治疗,会造成正常的造血长期不能恢复,其结果是导致严重的感染和出血,因此,大约2 - 3周时间,正常造血细胞恢复后才能再开始治疗。

 

不断重复这样的治疗,会有少数患者可以治愈,但是非常遗憾的是,大多数都会复发。因此为了杜绝白血病,除了进行大量抗癌剂治疗,移植正常造血干细胞担负造血非常必要。

同种造血细胞移植(同种移植)

恶性疾病

恶性骨髄性白血病     急性骨髄性白血病     急性淋巴性白血病    骨髄异形成症候群

多发性骨髄瘤      恶性淋巴瘤

 

非恶性疾病

再生不良性贫血     骨髓纤维症    先天性免疫缺陷症

 

 

实施移植必需的条件

有合适移植的干细胞源

骨髄及末梢血干细胞移植的原则是必需有HLA相合的捐献者,但有时根据病情,HLA不相合也可移植。对于脐带血移植,即使HLA并不完全一致也没有关系,但是必需一定数量以上的细胞。

 

年龄(至70岁)

实施移植年龄上限比以往有缓缓上升。对70年龄代的高龄者也积极实施移植

 

无脏器障碍

心・肺・肾脏・肝脏无异常非常重要。

 

充分理解并同意移植

同种造血细胞移植是非常有效的治疗方法,但同时也是有危险的治疗。所以必须了解其所有的利弊。

 

同种移植的种类

ü 骨髓移植             ü 末梢血干细胞移植           ü 脐带血移植

 

1 骨髓移植

通过采取骨髓液移植,移植造血干细胞的方法。为捐赠者全身麻醉,在腰骨(肠骨)采取骨髓液(成人患者一般采到800~1000ml/1位),将采集的骨髓液,与输液和输血一样,从患者的静脉输入。移植后大约3~4周,被移植的骨髓液中所包含的造血干细胞能和骨髓成活,直至恢复正常造血功能。

 

2 末梢血干细胞移植

对捐赠者使用G - CSF药剂,通过血液成分采集装置采取末梢血液中流出来的造血干细胞。提取的细胞可以立即输注,也可暂时冻结保存。末梢血液干细胞,与骨髓移植同样从患者的静脉输入。


移植的末梢血干细胞成功成活在骨髓上,直至恢复正常造血功能,大约需要2~3周。比起骨髓移植,恢复造血功能要快一个星期。移植后的经过是骨髓移植时几乎不会发生变化,但是有报告称末梢血液干细胞移植的慢性移植片对宿主病(GVHD)的发病率高于骨髓移植。

 

3 脐带血移植

移植存在于母亲和胎儿的脐带和胎盘中包含的血液(脐带)中的造血干细胞。在脐带血移植中,这个干细胞已被冻结保存,必要立刻使用。脐带血中所含造血干细胞,与骨髓、末梢的造血细胞相比,能以更少的细胞数量恢复造血功能。另外,脐带血移植是最大特点是几乎不会引起GVHD。但是,由于从脐带血液中提取的干细胞数不多,所以必须保证移植必需数量。被冻结的脐带血,溶解后立即由患者的静脉输入。移植的脐带干细胞成活在骨髓到恢复正常造血功能,大约需要3~4周。

 

移植前预处理

 

为了能够顺利接受捐赠者的造血干细胞,所以必须要预先对患者进行一个骨髓清空的治疗。移植的前一周左右,使用大量的抗癌药及对全身的进行放射照射。这样,除了生病的骨髓细胞,正常的造血细胞也会被破坏。

 

抗癌剂治疗的副作用:恶心、呕吐、腹泻等,通常会持续有10天左右。有时会脱发。使用药物不同,有时心脏、肺、肝脏、脑、肾脏等会发生障碍。特别是使用环磷酰胺的抗癌剂极易发生膀胱炎,为了预防,在使用此抗癌药时要进行大量的点滴。有时需要将导管由尿道插入,洗净膀胱。


放射线照射的副作用:恶心,呕吐,脱发,四肢无力感,皮肤发红,唾液腺炎,咽炎等,大约持续一周。预处理后因为血液中的白血球极端减少,失去抵抗力,极易感染。因此在移植预处理开始前,患者需要移动到尘土和细菌稀少,空气流动的移植病房(单间)。

 

 

输血


移植后的检查

预处理开始,红细胞数,白细胞数及血小板数都会急速减少。为了应对贫血,需要进行浓厚红细胞血液输血。

 

同时因为血小板减少,伴随出血的危险,因此也必须进行浓厚血小板输血。

 

特别是直至成活的期间,需要频繁的血液检查。同时观察造血功能状况,有时实施骨髓检查。

 

还有为了对应移植后多种并发症,有时要做X光,腹部及心脏超声波检查,Ct及MRI检查,以及其他的皮肤活检・ 肝活检・支气管镜・胃内镜・大肠内镜等检查。


 

副作用及危险性

移植之后,伴随着白血球的减少,感染症和血小板减少等的出血等的危险性大大增加。

另外,使用的药物,特别是预处理所用的药剂所产生的副作用。

有时会发生心脏,肝脏,肾脏,脑等各种各样的合并症。

特别是重要的是肝脏VOD。

 

肝中心静脈閉塞症 (VOD)

预处理使用大量的抗癌剂和放射照射,肝脏容易受到损伤,VOD是移植后肝脏的并发症。

移植后1~14日左右之前,出现黄疸,肝肿大,右上腹部疼痛,腹积液和原因不明的体重增加。

血小板数量也极端减少。VOD发病率大约10~15%左右。重症的情况引起多器官衰竭,是死亡率极高的并发症。

 

在服用预防VOD发作药剂后,在造血细胞成活后,骨髓恢复功能的话,细菌感染,出血的危险的减少的同时,又出现了新的并发症危险。


主要是GVHD和病毒感染症。

急性GVHD(Graft-versus-host disease: 移植片对宿主病)GVHD,肾脏移植等所看到的排斥反应的完全相反形状的病,是指捐赠由来的淋巴细胞,把患者的身体当做异物来攻击的疾病。


主要损害以皮肤 · 消化道 · 肝脏。

皮肤症状:在手心和脚底中心出现皮疹,疼痛。重症化的话全身都会扩散。并且重症化时全身烫伤的那样变得通红,生成水疱。

消化道症状: 腹泻。腹泻的量很多,很严重。由于腹泻,血液中的各种蛋白质也会被丢失,所以会严重虚弱病,容易感染。

肝脏症状:黄疸。

重症急性GVHD发作会危及生命,为了预防此并发症,需要使用免疫抑制剂以及各种口服及点滴疗法。

 

感染症(特别是病毒感染)

移植后,患者的抵抗力下降,有可能感染各种各样的感染症。

从免疫力的恢复时期到移植后的3个时期容易被感染,主要感染症如下

移植后30到30天~~细菌和真菌性的败血症,单纯疱疹引起的口腔炎。

移植后30~100天~~巨细胞病毒引起的间质性肺炎和腺病毒引起的出血性膀胱炎。

移植后100日天后~~水痘、带状疱疹病毒引发带状疱疹,特别是慢性GVHD并发症中耳炎・肺炎等的反复性细菌感染症。

 

移植4个月后

出院

一般移植后60~90天左右可以出院。这个时候患者的免疫机能也慢慢地回复,不易发生各种并发症,特别是感染症。但是还没有完全的恢复,因此需要经常门诊就医及血液检查。从移植半年左右,可以慢慢减少去医院的次数。这个时期也可以考虑回归正常社会活动。

 

副作用及危险性

此时虽然已经克服了各种各样的问题,但是移植后4个月后,也并非是完全没有问题。造血干细胞移植是非常强的治疗法,但是非常遗憾,也会有复发的情况。在移植后6个月~1年左右,时间越长,复发的危险性也就少了。有时会出现没有口水,没有眼泪等症状,以及腹泻,肝功能障碍,慢性肺疾病等。这些是慢性GVHD,症状轻的话基本没有问题,但是根据症状程度,有时可能需要长期服用类固醇等药物,不仅影响生活质量,有时也会危及生命。同时还有感染病毒的危险,特别是极易罹患带状疱疹及出血性膀胱炎。

 

慢性GVHD

基本上全部的器官都有可能发生慢性GVHD。特别是发生重症急性GVHD时,及捐献者是极易发生急性GVHD的体质时,慢性GVHD发病的可能性很高。有时急性GVHD持续发作,有时会没有明显急性GVHD症状转为慢性GVHD发病等等。一般症状极易出现在皮肤,肝脏,唾液腺,泪腺等的外分泌腺,肺,肌肉,关节等。皮肤会出现皮疹,干燥,有时皮疹会扩张至全身。同时,皮肤也会变硬。肝脏出现黄疸或慢性肝炎的症状。另外,疑为障碍导致唾液腺无法分泌唾液,引起口腔干燥和吞咽障碍。特别是刺激性的食物几乎难以摄取。由于泪腺分泌障碍导致眼球干燥,角膜障碍。有的女性会出现阴道粘膜的炎症、干燥或粘连。同时,连接肌肉和肌肉和骨头的腱,及关节的韧带变硬,皮肤已经硬化的关节和肌肉难以自如活动,有时关节也会非常疼痛,影响生活。慢性的GVHD也会导致肺变硬,造成呼吸困难。

 

其他

女性因为有闭经伴随骨质疏松症,所以必需女性荷尔蒙的补充疗法。

有时可能会导致不孕不育。

长期服用类固醇治疗极易导致骨质疏松症及大腿骨坏死和关节的问题。

移植后有时会发生肾、肺、心脏等器官障碍以及白内障。

另外,需要注意糖尿病及高脂血症等。二次癌症发作的危险性更高。